Aviatsiya hodisalarini tahlil qilish - Aviation accident analysis

Aviatsiya hodisalarini tahlil qilish voqea sodir bo'lganidan keyin xatolar sababini aniqlash uchun amalga oshiriladi. Zamonaviy aviatsiya sanoatida, bundan tashqari, avariya sodir bo'lishining oldini olish maqsadida o'tgan avtohalokatlar ma'lumotlar bazasini tahlil qilish uchun foydalaniladi. Ko'pgina modellar nafaqat baxtsiz hodisalarni tekshirish uchun, balki ta'lim maqsadida ham qo'llanilgan.[1]

Per Xalqaro fuqaro aviatsiyasi to'g'risidagi konventsiya, agar Ahdlashuvchi Davlat samolyotida baxtsiz hodisa yoki hodisa boshqa bir Ahdlashuvchi Davlatda baxtsiz hodisa sodir bo'lgan Davlatso'rov. Konventsiya davlatlarning huquqlari va majburiyatlarini belgilaydi.

ICAO 13-ilova - Samolyotda sodir bo'lgan baxtsiz hodisalar va hodisalarni tekshirish - tergovda qaysi davlatlar ishtirok etishi mumkinligini belgilaydi, masalan: Vujudga kelgan davlatlar, ro'yxatga olish, operator, loyihalash va ishlab chiqarish.[2]

Inson omillari

Aviatsiya sanoatida odamlarning xatosi baxtsiz hodisalarning asosiy sababidir. 329 ta yirik aviakompaniyalarning 38 foizga yaqini, 1627 ta yo'lovchi / havo taksilarining 74 foizi va 27935 avtoulovlarning 85 foizi. umumiy aviatsiya halokat uchuvchilarning xatosi bilan bog'liq.[3] The Shveytsariya pishloq modeli baxtsiz hodisalarni inson omili jihatidan ko'proq tahlil qiladigan baxtsiz hodisalar sabab modelidir.[4][5]

Sabab modeli

Sabab modeli

Odatda Reason modeli shveytsariyalik pishloq modeli deb ataladi, Reasonning barcha tashkilotlar xavfsiz va samarali ishlashini ta'minlash uchun birgalikda ishlashi kerak degan yondashuvga asoslangan.[1] Uchuvchi nuqtai nazaridan, parvozning xavfsiz ishlashini ta'minlash uchun barcha inson va mexanik elementlar tizimda samarali ishlashi kerak. Reason modelida teshiklar zaiflik yoki qobiliyatsizlikni anglatadi. Ushbu teshiklar to'g'ridan-to'g'ri avariyaga olib kelmaydi, chunki mudofaa qatlamlari mavjud. Biroq, barcha teshiklar bir tekislangandan so'ng, voqea sodir bo'ladi.[6]

Ushbu modelda to'rtta qatlam mavjud: tashkiliy ta'sirlar, xavfli nazorat, oldingi shart va xavfli harakatlar.

  • Tashkiliy ta'sirlar: Ushbu qatlam resurslarni boshqarish, tashkiliy iqlim va tashkiliy jarayon bilan bog'liq. Masalan, texnik xizmat ko'rsatish xarajatlarini past baholagan ekipaj samolyot va jihozlarni yomon ahvolda qoldiradi.
  • Xavfsiz nazorat: Ushbu qatlam etarli bo'lmagan nazoratni, noo'rin operatsiyalarni, muammoni hal qilmaslik va nazorat buzilishini o'z ichiga oladi. Masalan, yangi xodimga favqulodda protsedura bo'yicha mashg'ulotlar berilmasa, bu halokatli avariya xavfini oshiradi.
  • Xavfsiz harakat: Xavfsiz harakatlar avariyaning bevosita sababi emas. Xavfsiz harakatlarga olib keladigan ba'zi bir old shartlar mavjud; beqaror ruhiy holat - bu noto'g'ri qarorlarning sabablaridan biridir.
  • Xato va qoidabuzarlik: Bu xavfli harakatlarning bir qismidir. Xato deganda, natijaga erishish uchun to'g'ri harakatni bajara olmaydigan shaxs tushuniladi. Buzilish qoida yoki qoidalarni buzish harakatlarini o'z ichiga oladi. Ushbu to'rtta qatlam Shveytsariya pishloq modelining asosiy tarkibiy qismini tashkil etadi va baxtsiz hodisalarni tahlil qilish ushbu omillarni kuzatib borish orqali amalga oshirilishi mumkin.[1][7][8]

Reason modeli yordamida tergov qilish

Reason modeli asosida avariya tergovchilari avariya sabablarini aniqlash uchun avtohalokatni to'rt qatlamdan tahlil qilmoqdalar. Tergovchilar muvaffaqiyatsizlikka uchragan ikkita asosiy turga ega: faol muvaffaqiyatsizlik va yashirin etishmovchilik.[9]

  • Faol xato to'g'ridan-to'g'ri baxtsiz hodisaga olib keladigan shaxs tomonidan amalga oshirilgan xavfli harakat. Tergovchilar aniqlaydi uchuvchi xatosi birinchi. Favqulodda vaziyat protsedurasini noto'g'ri bajarish, ko'rsatmalarni noto'g'ri tushunish, qo'nish paytida to'g'ri qopqoqni o'rnatmaslik va parvoz paytida ogohlantirish tizimini e'tiborsiz qoldirish faol ishlamay qolishining bir nechta misoli. Faol nosozlik va yashirin nosozlik o'rtasidagi farq shundaki, faol nosozlik natijasida yuzaga keladigan ta'sir darhol namoyon bo'ladi.
  • Yashirin muvaffaqiyatsizlik odatda yuqori darajadagi boshqaruvdan kelib chiqadi. Tergovchilar bunday muvaffaqiyatsizlikni e'tiborsiz qoldirishi mumkin, chunki u uzoq vaqt davomida aniqlanmay qolishi mumkin.[10] Yashirin muvaffaqiyatsizlikni tekshirish paytida tergovchilar uchta darajaga ega. Birinchisi, operatorning xatti-harakatlariga bevosita ta'sir ko'rsatadigan omil: old shart (charchoq va kasallik). 2009 yil 12 fevralda, Colgan Air 3407 reysi, Bombardier DHC-8-400 Buffalo-Niagara xalqaro aeroportiga yaqinlashayotgan edi. Uchuvchilar charchoqni boshdan kechirayotgan edilar va ularning beparvoligi aeroport yaqinida qulaganida samolyotda bo'lganlarning hammasi va erdagi bir kishining hayotiga ziyon etkazishdi.[11] Tergov shuni ko'rsatadiki, ikkala uchuvchi ham charchagan va ularning suhbati parvoz ishi bilan bog'liq emas, bu esa bilvosita avariyaga sabab bo'lgan.[12][13] Ikkinchi darajadagi tergovchi yashirin tahdidlar bilan bog'liq baxtsiz hodisalar prekursorlarini kuzatib boradi. 2009 yil 1 iyunda Air France 447 reysi Atlantika okeaniga qulab tushdi va kenglikda 228 kishi halok bo'ldi. Qora qutining tahlili shuni ko'rsatdiki, samolyot tajribasiz birinchi ofitser tomonidan boshqarilgan, u burunni juda baland ko'targan va tokcha.[14] Tajribasiz uchuvchiga samolyotni o'zi uchib ketishiga ruxsat berish - xavfsizlikni nazorat qilish holatlaridan biri. Yashirin muvaffaqiyatsizlikni tekshirishni baholaydigan so'nggi yo'nalish bu tashkilotning muvaffaqiyatsizligi. Masalan, aviakompaniya uchuvchilarni o'qitish uchun sarflanadigan xarajatlarni kamaytirishga qaror qildi. Ta'lim etishmayotganlar to'g'ridan-to'g'ri tajribasiz uchuvchilarning mavjud bo'lishiga olib keladi.[15][16]

Baxtsiz hodisaning sabablarini to'liq anglab etish uchun ushbu bosqichlarni bajarish kerak. Voqea sodir bo'lganidan farq qiladigan tergov, keyin Reason modelining orqasida tekshirilishi kerak.

Tegishli o'qish

Adabiyotlar

  1. ^ a b v Wiegmann, Duglas A (2003). Aviatsiya hodisalarini tahlil qilishda inson xatolarining yondashuvi: inson omillarini tahlil qilish va tasniflash tizimi (PDF). Ashgate Publishing Limited. Olingan 26 oktyabr, 2015.
  2. ^ ICAO ma'lumot varaqasi: Baxtsiz hodisalarni tekshirish (PDF). ICAO. 2016 yil.
  3. ^ Li, Guohua (2001 yil fevral). "Aviatsiya halokatida uchuvchi xato bilan bog'liq omillar". Aviatsiya, kosmik va atrof-muhit tibbiyoti. 72 (1): 52–58. PMID  11194994. Olingan 26 oktyabr, 2015.
  4. ^ PM, Salmon (2012). "Tizimlarga asoslangan tahlil usullari: AcciMap, HFACS va STAMP-ni taqqoslash". Xavfsizlik fanlari. 50: 1158–1170. doi:10.1016 / j.ssci.2011.11.009.
  5. ^ Andervud, Piter; Uoterson, Patrik (2014-07-01). "Tizimlarni o'ylash, Shveytsariyaning pishloq modeli va baxtsiz hodisalarni tahlil qilish: ATSB, AcciMap va STAMP modellari yordamida Grayrigg poezdining relsdan chiqib ketishini qiyosiy tizimli tahlil qilish". Baxtsiz hodisalarni tahlil qilish va oldini olish. Ish joyidagi xavfsizlik va sog'liqni saqlash tizimlarini o'ylash. 68: 75–94. doi:10.1016 / j.aap.2013.07.027. PMID  23973170.
  6. ^ Roelen, A. L. C .; Lin, P. H .; Xeyl, A. R. (2011-01-01). "Havo transportida avariya modellari va tashkiliy omillar: ko'p usulli modellarga ehtiyoj". Xavfsizlik fanlari. Muvaffaqiyatsizlik sovg'asi: Voqealar va yaqinda o'tkazib yuborilgan voqealarni tahlil qilish va o'rganish uchun yangi yondashuvlar - Bernxard Uilpertning hissalarini qadrlash. 49 (1): 5–10. doi:10.1016 / j.ssci.2010.01.022.
  7. ^ Qureshi, Zohid H (Yanvar 2008). "Murakkab tanqidiy ijtimoiy-texnika tizimlari uchun baxtsiz hodisalarni modellashtirish yondashuvlarini ko'rib chiqish". Mudofaa fanlari va texnologiyalarini tashkil etish.
  8. ^ Mearns, Ketrin J.; Flin, Rona (1999 yil mart). "Tashkiliy xavfsizlik holatini baholash - madaniyatmi yoki iqlimmi?". Hozirgi psixologiya. 18 (1): 5–17. doi:10.1007 / s12144-999-1013-3.
  9. ^ Nilsen, K.J .; Rasmussen, K .; Glasscock, D.; Spangenberg, S. (mart, 2008). "Ikki xil ishlab chiqarish korxonalarida xavfsizlik iqlimining o'zgarishi va baxtsiz hodisalar". Xavfsizlik fanlari. 46 (3): 440–449. doi:10.1016 / j.ssci.2007.05.009.
  10. ^ Sabab, Jeyms (2000-03-18). "Inson xatosi: modellar va boshqaruv". BMJ: British Medical Journal. 320 (7237): 768–770. doi:10.1136 / bmj.320.7237.768. ISSN  0959-8138. PMC  1117770. PMID  10720363.
  11. ^ "AAR-10-01 aviatsiya hodisalari to'g'risida hisobot". www.ntsb.gov. Olingan 2015-10-26.
  12. ^ "Ikkala fojia: Colgan Air Flight 3407 - Air Facts Journal". Air Facts Journal. 2014-03-28. Olingan 2015-10-26.
  13. ^ Kolduell, Jon A. (2012-04-01). "Ekipaj jadvallari, uyqusiz qolish va aviatsiya faoliyati". Psixologiya fanining dolzarb yo'nalishlari. 21 (2): 85–89. doi:10.1177/0963721411435842. ISSN  0963-7214.
  14. ^ Landrigan, L.C .; Veyd, JP .; Milevski, A .; Reagor, B. (2013-11-01). "O'tmishdan olingan saboqlar: inqirozli vaziyatlarda ishonchni noto'g'ri baholash". Ichki xavfsizlik texnologiyalari bo'yicha IEEE 2013 xalqaro konferentsiyasi (HST): 754–759. doi:10.1109 / THS.2013.6699098. ISBN  978-1-4799-1535-4.
  15. ^ Xaddad, Ziad S.; Park, Kyung-Von (2010 yil 23-iyun). "Passiv mikroto'lqinli kuzatuvlardan foydalangan holda tropik yog'ingarchiliklarni vertikal ravishda profilaktikasi va uning Air France 447 halokatiga ta'siri". Geofizik tadqiqotlar jurnali. 115 (D12): D12129. Bibcode:2010JGRD..11512129H. doi:10.1029 / 2009JD013380.
  16. ^ Sabab, Jeyms (1995 yil avgust). "Tashkiliy xatolarga tizim yondashuvi". Ergonomika. 38 (8): 1708–1721. doi:10.1080/00140139508925221.