Ruxsat etilgan gipotenziya - Permissive hypotension

Ruxsat etilgan gipotenziya yoki gipotenziv reanimatsiya[1] cheklovlardan foydalanish hisoblanadi suyuqlik terapiya, xususan travmatik bemorda, qon bosimini normotensiyaga (normal qon bosimiga) erishmasdan oshiradi. Ushbu bemorlar uchun qon bosimi o'rtacha 40-50 mmHg bo'lgan arterial bosim yoki sistolik qon bosimi 80 dan kam yoki tengdir. Bu ma'lum klinik mezonlarga mos keladi. Shikastlanishdan so'ng ba'zi bemorlar boshdan kechirmoqdalar gipotenziya (past qon bosimi), bu odatda qon yo'qotishidan kelib chiqadi (qon ketish ), ammo boshqa sabablarga ham bog'liq bo'lishi mumkin (masalan, atrofida qon oqishi) qorin aorta anevrizmalari ). Ilgari, shifokorlar juda tajovuzkor edilar suyuq reanimatsiya kabi suyuqliklarni berish normal fiziologik eritma yoki emizikli Ringer tomir orqali) olib kelishga harakat qilish qon bosimi normal qiymatlarga. So'nggi tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, muayyan bemorlarda ma'lum sharoitlarda ma'lum darajada gipotenziyani boshdan kechirishga imkon berishning foydasi bor. Ushbu kontseptsiya terapiya vositalarini istisno etmaydi i.v. suyuqlik, inotroplar yoki vazopressorlar, faqat cheklash qon yo'qotish kuchayishi mumkin bo'lgan sharoitda qon bosimini to'liq normalizatsiya qilishdan qochishdir.[2] Odam qon keta boshlaganda (katta yoki kichik) tanasi tabiiy ravishda boshlanadi qon ivishi qon ketishini to'xtatadigan jarayon. Qon ketishini nazorat qilmasdan suyuqlikni qayta tiklash bilan bog'liq muammolar dislokatsiyadan keyin ikkinchi darajali hisoblanadi tromb (qon quyqasi), bu keyingi qon ketishini nazorat qilishga yordam beradi. Trombni joyidan ajratish sistolik bosimda 80 mm Hg dan yuqori bo'lganligi aniqlandi. Bundan tashqari, suyuq reanimatsiya suyultiriladi qon ivish omillari bu pıhtı hosil bo'lishiga va stabillashishiga yordam beradi, shuning uchun qon ketishini to'xtatish uchun tananing tabiiy mexanizmlaridan foydalanishni qiyinlashtiradi. Ushbu omillar og'irlashadi gipotermiya (agar suyuqlik avval isitilmasdan yuborilsa, u tana haroratining pasayishiga olib keladi).[3][4][5][6][7][8]

Bu odatiy holga aylanib bormoqda qon ketish bemorlar holda shikast miya shikastlanishi. Ushbu sohada nazorat qilinadigan klinik tadqiqotlar yo'qligi sababli, hipotenziv reanimatsiya uzoq muddatli omon qolishni yaxshilaydi, degan dalillarning ko'payishi asosan hayvonlarda o'tkazilgan eksperimental tadqiqotlar natijasida kelib chiqadi. Nazorat qilinmaydigan ko'plab hayvon modellari gemorragik shok qon bosimi odatdagidan past bo'lganida yaxshilangan natijalarni ko'rsatdi (o'rtacha arterial bosim faol qon ketish paytida suyuqlikni yuborish uchun maqsad sifatida 60 dan 70 mmHg gacha) olinadi.[9] Tana travması qurbonlari bo'lgan odamlarda o'tkazilgan birinchi nashr tadqiqotlari sezilarli darajada kamayganligini ko'rsatdi o'lim kasalxonaga qadar bo'lgan davrda suyuqlik reanimatsiyasi cheklanganida.[10] Ammo shuni ta'kidlash kerakki, ushbu tadqiqotning maqsadi standartni taqqoslash edi kasalxonaga qadar va travmatologiya markazi suyuqlik reanimatsiyasi va kechiktirilgan suyuqlik reanimatsiyasi (bemorlar operatsiya xonasiga kelguniga qadar suyuqlik kiritilmaydi). Baylor guruhi tomonidan gemorragik shokdan keyin ikkinchi darajali shoshilinch jarrohlik operatsiyasini talab qiladigan bemorlar bo'yicha o'tkazilgan so'nggi tadqiqotlar (2011) 65 mm Hg ga nisbatan o'rtacha arterial bosim (MAP) gacha randomize qilingan. Pastki MAP guruhi kamroq miqdordagi IV suyuqliklarga ehtiyoj sezganligi, kam miqdordagi qon mahsulotlaridan foydalanganligi, erta o'lim darajasi past bo'lganligi (birinchi 24 soat ichida - bu travma bilan kasallangan bemorlarda o'limning katta qismini tashkil qiladi) va 30 kunlik o'lim darajasining pasayishi tendentsiyasi va operatsiyadan keyingi qon ivishi, ruxsat etilgan gipotenziyaning xavfsizligi to'g'risida xulosa qilish.[11] Ushbu uslub bo'yicha odamlarda ikkita katta sinov o'tkazildi, bu an'anaviy yondashuvning xavfsizligini namoyish etdi (100 mmHg dan yuqori) va turli xil imtiyozlarni taklif qildi, shu jumladan qon ketish muddati va o'limning kamayishi.[12][13] Jons Xopkins guruhi retrospektiv kohort tekshiruvini o'tkazdi Milliy Travma Ma'lumotlar banki kasalxonaga qadar vena ichiga yuborilgan suyuqlik bilan davolangan bemorlar uchun o'limning statistik jihatdan sezilarli farqini aniqladi.[14] Travma bilan kasallangan bemorlarda ruxsat etilgan gipotenziya tushunchasini qo'llagan holda, yaxshi nazorat qilingan, istiqbolli sinovlarning klinik ma'lumotlari hali ham yo'qolgan.

Patofiziologiya

Shikastlanishdan keyin boshqa sog'lom odam tabiiy qobiliyatga ega qotib qoling qon ketish. Sizning tomirlaringizdagi bosim qancha yuqori bo'lsa, qon ketishini to'xtatish shunchalik qiyin bo'ladi, chunki suyuqlik asosan trombni "itaradi" va natijada qon qaytadan boshlanadi. Texnik jihatdan: gipotenziya osonlashadi jonli ravishda qon ivishi. Bu, ayniqsa, hali ham faol qon ketayotgan bemorlarga to'g'ri keladi. Nafas olish travması bo'lgan jabrlanganlar singari nazoratsiz qon ketishida qon bosimini normallashtirishga urinishlar, qon yo'qotishining ko'payishi va yomon natijalarga olib kelishi mumkin. Shu nuqtai nazardan, suyuqlikni qayta tiklashni cheklash natijani yaxshilashi mumkin. Ushbu kontseptsiya hayvonlar tadqiqotlari tomonidan qo'llab-quvvatlandi, bu esa agressiv suyuqlikni qayta tiklashni ko'rsatdi, qon ketadigan suyuqlik hajmini sezilarli darajada oshiradi va o'limni oshiradi.[15][16]

Agressiv suyuqlikni qayta tiklash bilan bog'liq yana bir muammo - bu potentsial gipotermiya saqlanadigan suyuqliklar bo'lsa xona harorati ishlatiladi. Agar bu suyuqliklar infuziondan oldin qizdirilmasa (ba'zida vaqt imkon bermaydi), bu sezilarli darajada pasayishiga olib kelishi mumkin tana harorati. Gipotermiya qon ketishining buzilishi, organ etishmovchiligi va gipotenziya kabi ko'plab muammolar bilan bog'liq va bu uchta tarkibiy qismlardan biri hisoblanadi. "O'lim uchligi "bu barcha travmatologlar tomonidan qo'rqiladi.

The kristalloid suyuqlik dastlabki reanimatsiya harakatlarida ishlatiladigan pıhtılaşma omillarini o'z ichiga olmaydi yoki eritrotsitlar (qizil qon hujayralari). Uning ishlatilishi a ga olib kelishi mumkin suyultirish pıhtılaşma omillari va eritrotsitlar, shuning uchun qon ketishini yomon nazorat qilish va to'qimalarga kislorod tashish buzilishi ishemik zarar. Bundan tashqari, kristalloidlar kislotaga ega pH va ko'p miqdorda ma'muriyat izotonik yoki ozgina gipertonik 0,9% kabi kristalloid eritmalari normal fiziologik eritma yoki Laktatsiya qilingan Ringer sabab bo'lishi yoki og'irlashtirishi mumkin metabolik atsidoz, "ning yana bir komponentiO'lim uchligi "ning pasayishiga olib keladi miokard (yurak mushaklari) funktsiyasi.

Ruxsat etilgan gipotenziya qon ketish manbai nazorat qilinmaguncha natijalarni yaxshilash uchun vaqtinchalik chora ekanligini unutmaslik kerak. Uzoq muddatli ruxsat etilgan gipotenziya bilan bog'liq muammolar mavjud (> hayvonlarga olib borilgan so'nggi tadqiqotlar natijalariga ko'ra zararli ta'siridan ustun bo'lgan joyda> 90 min. Uzoq vaqt hisoblanadi)[17] buni hisobga olish kerak. Uzoq muddatli ruxsat etilgan gipotenziya shikastlanishdan keyin og'irlashishiga olib kelishi mumkin koagulopatiya (koagulyatsion disfunktsiya), ishemik kambag'allarga ikkinchi darajali zarar to'qima perfuziyasi shu jumladan miya, mitoxondrial disfunktsiya va sut kislotasi Boshqalar orasida. Kabi boshqa moddalar ham bo'lishi mumkin estrogen (17 beta-estradiol) ruxsat etilgan gipotenziyaning uzoqroq modellariga imkon berishi mumkin. Gemorragik shokning kalamush modelida, estrogen Uzoq muddatli ruxsat etilgan gipotenziyaning ba'zi salbiy ta'sirlarini kamaytirishga va uzoq muddatli omon qolish muddatini uzaytirishga muvaffaq bo'ldi.[18]

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar

Oldindan mavjud bo'lgan bemorlar gipertoniya o'lim xavfi yuqori va kasallanish ruxsat etilgan gipotenziya paytida. Bu o'zgarishi bilan bog'liq avtoregulyatsiya gipertenziv bemorlar uchun o'ngga egri chiziq.

Ruxsat etilgan gipotenziya yurakning suyuqlikni tanadan samarali ravishda haydash qobiliyatiga bog'liq. Kamroq tomir ichi suyuqlik natijasida yurak kamroq suyuqlik bilan to'ldiriladi (pastroq oxirgi diastolik hajm ) bu yurakdan chiqariladigan hajmning past bo'lishiga olib keladi (qon tomir hajmi ). Bunga asoslanadi Frank-Starling yurak qonuni. Sog'lom bemorlar ma'lum miqdordagi hajmlarni qoplashlari kerak, ammo miyokard funktsiyasini cheklaydigan yurak-qon tomir kasalliklari bo'lgan bemorlar (masalan, angina pektoris ) mumkin emas. Oxirgi bemor toifasiga ruxsat etilgan gipotenziyani qo'llash kamayishiga olib kelishi mumkin koronar perfuziya va natijada yurakka ishemik zarar yetishi va potentsial bo'lishi mumkin miokard infarkti (yurak xuruji).[2]

Ruxsat etilgan gipotenziya, shuningdek, bemorlarda kontrendikedir serebrovaskulyar kasallik, karotis arteriya stenozi va murosaga kelishgan buyrak (buyrak) funktsiyasi, qaerda gipotenziya loyni keltirib chiqarishi (qonning qalinlashishi) va tomir lümeninin tıkanmasına olib kelishi mumkin. Shuningdek, qurbonlar uchun ruxsat etilgan gipotenziya o'rniga suyuqlik yuklanishidan foydalanish tavsiya etiladi sindirish sindromi.[19]

Yuqori foiz polietravmatizatsiya qilingan bemorlar azob chekishadi shikast miya shikastlanishi. Travmatik Koma Ma'lumotlar Bankining natijalari gipotenziya borligi yoki yo'qligi ta'sirini ko'rsatadi (bu bir yoki bir nechta yozuvlar sifatida aniqlanadi sistolik qon bosimi -90 mm Hg) yoki gipoksiya (PaO2 <60 mm Hg) qabul paytida) kasallangan bemorlarning natijalari bo'yicha shikast miya shikastlanishi va gipotenziya kasalxonaga yotqizilganida o'lim ko'rsatkichi ikki baravar ko'paydi va sezilarli darajada oshdi kasallanish normotenziv bo'lgan bemorlar bilan taqqoslaganda. Qabul qilganda gipoksiya va gipotenziyaning bir vaqtda mavjudligi 75% o'limga olib keldi.[20] Dalillar shuni ko'rsatadiki, shikastlanadigan miya shikastlanishidan so'ng o'tkir va shikastlanishdan keyingi davrda gipotenziyani oldini olish yoki minimallashtirish har qanday terapevtik manevr natijalarini yaxshilash ehtimoli yuqori bo'lgan.[21] Shu sababli, shikastlanadigan miya shikastlanishi bilan og'rigan bemorni boshqarish va boshqa joylarda qon ketishni davom ettirish miyaning talablarini qondirish bilan muvozanatga aylanadi, bunga tajribali anesteziolog, jarroh va shoshilinch vrach murojaat qilishi kerak.

Amaldagi tavsiyalar

  • Britaniya: Askarlarda davom etayotgan qon ketishida palpatsiya qilinadigan radial pulsni (sistolik qon bosimi 80-90 mm Hg ko'rsatkichi) ushlab turish uchun reanimatsiya va faqat yurak urishining markaziy pulsini (masalan, karotid) ushlab turish, bu 60 mm Hg sistolik qon bosimini ko'rsatib turadi. tan jarohati.[22]
  • Qo'shma Shtatlar: AQSh harbiylari ruxsat etilgan gipotenziyani kuzatadilar. O'zgargan ruhiy holatni boshdan kechirgan yoki behush holatda bo'lgan har qanday bemor (sistolik qon bosimi 50 mmHg dan kam yoki unga teng) mentatsiya yoki sistolik qon bosimini tiklash uchun reanimatsiya qilinadi. 70 mm simob ustuni.[23][24][25][26][27]
  • Isroil: Isroil harbiylari ham ruxsat etilgan gipotenziyani kuzatib boradi va Qo'shma Shtatlar singari ko'rsatmalarga amal qiladi.[28]

Adabiyotlar

  1. ^ Tintinalli, Judith E. (2010). Shoshilinch tibbiy yordam: keng qamrovli o'quv qo'llanma (shoshilinch tibbiy yordam (Tintinalli)). Nyu-York: McGraw-Hill kompaniyalari. p. 176. ISBN  978-0-07-148480-0.
  2. ^ a b Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1516-24
  3. ^ Kovalenko T va boshq. J travma. 1992, 33: 349-53
  4. ^ Stahel PF va boshq. Shikastlanish. 2009, 40 (4, ilova): S27-35.
  5. ^ Brickell WH va boshqalar. Sirk zarbasi. 1989, 28: 321-32
  6. ^ Stern SA va boshq. Ann Emerg Med. 1993, 22: 155-63
  7. ^ Geeraedts, Jr LMG va boshqalar. Shikastlanish. 2009, 40: 11-20.
  8. ^ Shen L va boshq. J Clin Invest. 1983, 71: 1336-1341
  9. ^ Poyabzal ustasi, V.C .; Peitsman, A. B.; Bellami, R .; Bellomo, R .; Bruttig, S. P.; Kapone, A .; Dubik, M.; Kramer, G. C .; McKenzie, J. E.; Pepe, P. E .; Safar, P .; Shlichtig, R .; Severinghaus, J. V.; Tisherman, S. A .; Wiklund, L. (1996). "Jiddiy qon ketishidan reanimatsiya". Muhim tibbiyot. 24 (2 ta qo'shimcha): S12-S23. doi:10.1097/00003246-199602001-00003. PMID  8608703.
  10. ^ Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK va boshq. Gipotenziv bemorlar uchun zudlik bilan kechiktirilgan suyuqlik reanimatsiyasi kirib boruvchi tanadagi jarohatlar. N Engl J Med 1994; 331: 1105-9.
  11. ^ Morrison CA va boshq. J travma. 2011, 70: 652-63.
  12. ^ Bikell, V. X.; Uoll, M. J .; Pepe, P. E .; Martin, R. R .; Zanjabil, V. F.; Allen, M. K .; Mattox, K. L. (1994). "Gipotenziv tanadagi jarohati bo'lgan gipotenziv bemorlar uchun darhol va kechiktirilgan suyuqlik bilan reanimatsiya". Nyu-England tibbiyot jurnali. 331 (17): 1105–9. doi:10.1056 / NEJM199410273311701. PMID  7935634.
  13. ^ Dutton, RP; MakKenzi, CF; Scalea, TM (2002). "Faol qon ketish paytida gipotenziv reanimatsiya: kasalxonada o'limga ta'sir". Travma jurnali. 52 (6): 1141–6. CiteSeerX  10.1.1.546.5575. doi:10.1097/00005373-200206000-00020. PMID  12045644.
  14. ^ Haut ET va boshq. Ann. Surg. 2011, 253: 371-7
  15. ^ Kovalenko T, Stern S, Dronen S, Vang X. Cho'chqa modelida nazoratsiz gemorragik shokning gipotenziv reanimatsiyasi natijasida yaxshilangan natijalar. J Travma 1992; 33: 349-53.
  16. ^ Stern SA, Dronen SC, Birrer P, Vang X. Qon bosimining qon tomirlari shikastlanishini o'z ichiga olgan o'limga yaqin qon ketish modelida qon ketish hajmi va omon qolishdagi ta'siri [izohlarga qarang]. Ann Emerg Med 1993; 22: 155-63.
  17. ^ Li, T va boshq. Anesteziologiya. 2011, 114: 111-9)
  18. ^ Kozlov AV va boshq. Mol Med. 2010, 16: 254-61
  19. ^ Garsiya, Toni (2010 yil 1-may). "Crush sindromini aniqlash va davolash". FireEngineering.com. Olingan 10 oktyabr 2013.
  20. ^ Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA, Baldwin N, Eisenberg HM va boshq. Bosh miya shikastlanishining natijasini aniqlashda ikkilamchi miya shikastlanishining roli. J Travma 1993; 34: 216-22.
  21. ^ Chesnut RM. Gipotenziyani oldini olish: og'ir jarohatlar bilan boshqariladigan jarrohlik holati. J Travma 1997; 42: S4-S9.
  22. ^ Revel M va boshq. J Travma 2003, 54 (5, ilova): S63-S67.
  23. ^ Butler FK va boshq. Mil Med. 2000. 165 (4, suppl): 1-48.
  24. ^ Peace FJ va boshq. Mil Med. 1999, 164: 653-5
  25. ^ Chempion HR. J Travma 2003, 54 (5, ilova): S7-12.
  26. ^ Chempion HR. J Truma. 2003, 54 (5, ilova): S7-12)
  27. ^ MacKinnon MA. Air Medical Journal. 2005, 24: 70-72.
  28. ^ Krauz MM. "Travmatik bemor uchun suyuq reanimatsiya." Travma, muhim yordam va jarrohlik favqulodda vaziyatlar: voqea va dalillarga asoslangan darslik. Eds. Rabinovici R, Frankel HL, Kirton OC. 1-7 betlar, 2010 yil.