Xatolikdan foydalaning - Use error

Atama foydalanish xatosi yaqinda keng tarqalgan atamalarni almashtirish uchun kiritilgan inson xatosi va foydalanuvchi xatosi. Tomonidan allaqachon qabul qilingan yangi atama xalqaro standartlar uchun tashkilotlar tibbiy asboblar (qarang # Sog'liqni saqlashdagi xatolardan foydalaning havolalar uchun quyida), buni taklif qiladi baxtsiz hodisalar u erda bo'lgan odamlarga emas, balki vaziyatlarga bog'liq bo'lishi kerak.

Terminologik o'zgartirish zarurati

"Foydalanish xatosi" atamasi birinchi marta 1995 yil may oyida an MD + DI mehmonlar tahririyati, "Muammo" Foydalanuvchi "emas," Foydalanish "," Xato " tomonidan Uilyam Xeyman.^[1] An'anaga ko'ra, inson xatolari alohida jihat sifatida qaraladi inson omillari. Shunga ko'ra, ular odamga tegishli operator, yoki foydalanuvchi.Ushbu yondashuvni qo'llagan holda, biz tizim dizayni mukammal va foydalanishda xatolar uchun yagona manba inson operatori deb taxmin qilamiz. Masalan, AQSh Mudofaa vazirligi (DoD) HFACS ^[2] Noto'g'ri dizayni va konfiguratsiya sozlamalarini inobatga olmaganda, ko'pincha yo'qolishiga olib keladigan foydalanuvchi operatoriga tegishli xatolarni tasniflaydi signalizatsiya, yoki noo'rin ogohlantirish.

Muddatni o'zgartirish zarurati umumiy sabab bo'lgan noto'g'ri ishlash ning manfaatdor tomonlar baxtsiz hodisalarda (mas'ul tashkilotlar, hokimiyat, jurnalistlar).^[3] Xatoga moyil bo'lgan dizaynni tuzatishga sarmoya yotqizish o'rniga, menejment bu xatolikni foydalanuvchilarga bog'lab qo'ydi va avariya tergovchilari ushbu o'zgarishga ehtiyoj borligini ta'kidladilar:

1983 yil boshida Erik Hollnagel^[4] Inson xatosi atamasi sababga emas, natijaga ishora qilayotganiga ishora qildi. Agar natijalar og'riqli bo'lsa, foydalanuvchi harakati odatda xato deb tasniflanadi ^[5]
Uning "Ishonchli sakrash" hikoyasida "Fasirlarni hayratga soling"^[6] Stiv Keysi avariya deb taxmin qildi Indian Airlines aviakompaniyasining 605-reysi 1990 yilda Bangalor yaqinida, agar tergovchilar buni oldini olishsa edi Air France reysi 296 1988 yilda Mulhouse-Xabseym aeroporti yonida sodir bo'lgan avariya uchuvchilarni (inson xatolari) emas, balki vaziyatni (alohida holat) ko'rib chiqdi.
Uning "Tashkilotdagi baxtsiz hodisalar xavfini boshqarish" kitobida (Baxtsiz hodisalarning tashkiliy modellari ) Jeyms Reason tushuntirdi va namoyish qildi, ko'pincha baxtsiz hodisalar holatlarini operatorlar emas, balki mas'ul tashkilot nazorat qilishi mumkin edi.
Uning "Inson xatolarini anglash bo'yicha dala qo'llanmasi" kitobida,^[7] Sidni Dekker operatorlarni "Old View" ga ko'ra ayblash operatorlarning mudofaa xatti-harakatlariga olib keladi, bu esa yaqinda o'tkazib yuborilgan voqealar va baxtsiz hodisalardan o'rganish harakatlarini to'xtatib qo'yishini aytdi.

Favqulodda vaziyatlarga qarshi xatolardan foydalaning

Baxtsiz hodisa odatda foydalanish xatosi yoki engib bo'lmas kuch sifatida qabul qilinadi:^[8]

Foydalanish xatosi - bu inson operatori ishtirokidagi baxtsizlik. Odatda, bunday baxtsiz hodisalar inson operatorining muvaffaqiyatsizligi bilan bog'liq ^[9]
Favqulodda vaziyat - bu hodisadan oldingi voqealar zanjiriga insonni jalb qilmaydigan baxtsizlik.

Sog'liqni saqlashda xatolardan foydalaning

1998 yilda Kuk, Vuds va Miller orqaga qarash, tibbiyotdagi taniqli baxtsiz hodisalar, bemorlarning xavfsizligi bo'yicha ishchi guruh tomonidan misol keltirilgan.^[10]Ishchi guruh sog'liqni saqlash sohasidagi baxtsiz hodisalarni odamlarning yakkalanib qolgan muvaffaqiyatsizliklari bilan bog'lash tendentsiyasiga ishora qildi va ular natijalarni bilish natijalari, natijada natijalarni keltirib chiqargan jarayonlar to'g'risida keyingi hukmga oldindan bilib bo'lmaydigan ta'siri haqida dastlabki tadqiqotlar haqida ma'lumot berishdi. Ularning fikriga ko'ra, biz orqaga qarab, amaldagi amaliyotchilar duch keladigan vaziyatni soddalashtirishga intilamiz. Ular fikrni chuqurroq ko'rib chiqishga bag'ishlangan xulosa, bizning boyroq hikoyamizni, inson xatosi holatlarini tushunishga xalaqit beradi.

Ushbu pozitsiyaga ko'ra, foydalanish xatosi atamasi bir nechta rasmiy ravishda aniqlangan xalqaro standartlar, kabi IEC 62366, ISO 14155 va ISO 14971, tasvirlash uchun

tibbiy asbob-uskunalar ishlab chiqaruvchisi tomonidan mo'ljallangan yoki foydalanuvchi tomonidan kutilganidan boshqacha javob berishga olib keladigan harakat yoki harakatsizlik.

ISO standartlari tibbiy asboblar va protseduralar haqida inson omillariga taalluqli bo'lgan foydalanishda xatolar misollari keltirilgan, sirpanishlar, uzilishlar va xatolar. Amalda, bu ularning foydalanuvchiga tegishli ekanligini anglatadi va foydalanuvchining javobgarligini anglatadi. Oziq-ovqat va dori-darmonlarni boshqarish tibbiy buyumlarning lug'ati ushbu atama haqida quyidagicha izoh beradi:^[11]

"Tibbiy asbobdan xavfsiz va samarali foydalanish shuni anglatadiki, foydalanuvchilar jarohatlarga olib keladigan xatolarga yo'l qo'ymasliklari va ular kerakli tibbiy davolanishga erishishlari kerak. Agar xavfsiz va samarali foydalanishga erishilmasa, foydalanish xatosi yuzaga keldi. Nima uchun va qanday qilib foydalanish xatosi paydo bo'ladi inson omillari tashvish. "

ISO va FDA tomonidan berilgan ushbu talqinda "foydalanish xatosi" atamasi aslida "foydalanuvchi xatosi" bilan sinonimga ega. "Foydalanish xatolari" dan "foydalanuvchi xatolari" ni ajratib turadigan yana bir yondashuv IEC 62366 tomonidan qabul qilingan. A ilovada tushuntirish mavjud yangi muddatni oqlash:

"Ushbu xalqaro standart foydalanishda xato tushunchasini qo'llaydi. Ushbu atama" inson xatosi "degan keng tarqalgan atama o'rniga tanlangan, chunki tibbiy asbobdan foydalanish bilan bog'liq barcha xatolar foydalanuvchi nazorati yoki ehtiyotsizligi oqibatida kelib chiqmaydi. Odatda, foydalanishda xatolar bevosita foydalanuvchi interfeysi dizaynining yomon natijasidir. "

Ushbu tushuntirish Sidney Dekker "Eski ko'rinish" ga alternativa sifatida taklif qilgan "Yangi ko'rinish" ga mos keladi. Ushbu talqin operatorlarni ayblash o'rniga, vaziyatni tushunish uchun mo'ljallangan tergov ishlariga yordam beradi.

2011 yilda sog'liqni saqlash sohasidagi IT-dan foydalanish bo'yicha hisobot loyihasida AQSh Milliy standartlar va texnologiyalar instituti (NIST) sog'liqni saqlash sohasidagi IT-da "foydalanish xatosi" ni quyidagicha ta'riflaydi: "Foydalanish xatosi - bu foydalanuvchi interfeysi dizayniga murojaat qilish uchun juda aniq ishlatiladigan atama, bu foydalanuvchilarni komissiya yoki o'tkazib yuborilgan xatolarga olib keladi. To'g'ri, foydalanuvchilar xato qilishadi, lekin ko'pgina xatolar foydalanuvchi xatosi bilan emas, balki noto'g'ri dizaynlar tufayli, masalan, noto'g'ri yozilgan xabar almashish, rang kodlash qoidalarini suiiste'mol qilish, ma'lumotni o'tkazib yuborish va hk. ".^[12]

Foydalanuvchi xatosi misoli

Foydalanuvchining xatosi tufayli sodir bo'lgan baxtsiz hodisaning misoli 1967 yilda sodir bo'lgan ekologik halokatdir Torrey Kanyoni supertanker. Baxtsiz hodisa bir nechta favqulodda hodisalarning kombinatsiyasi tufayli yuz bergan, natijada supertanker to'g'ridan-to'g'ri toshlarga qarab yurgan. O'sha paytda kapitan yo'nalishni o'zgartira olmadi, chunki boshqaruvni boshqarish qo'li bexosdan Boshqaruv holatiga o'rnatildi, bu esa rulni rulda g'ildiragidan uzib qo'ydi.^[13]

Tizimning ishlamay qolishi bilan foydalanuvchi ishlamay qolishiga misollar

Ikkinchi turga misollar Uch Mile orolidagi avariya yuqorida tavsiflangan NYC-ning o'chirilishi bo'ron va Hindistonning Bhopal shahridagi kimyoviy zavoddagi falokatdan so'ng (Bhopal ofati ).

Foydalanish xatolarini tasniflash

URM modeli ^[14] foydalanuvchi tizimining etishmovchiligini boshqarish qobiliyatsizligi nuqtai nazaridan foydalanishdagi xatolarni tavsiflaydi. URM hujjatida oltita toifadagi xatolar tasvirlangan:

Xavfli natijalar bilan kutilgan nosozliklar;
Kutilmagan natija bilan kutilgan nosozliklar;
Xavfli vaziyatlarni aniqlashda foydalanuvchi tomonidan kutilayotgan xatolar (ushbu tadqiqot);
Kutilayotgan xatolarni ko'rib chiqishda foydalanuvchi xatolari;
Funktsiyani tanlashda kutilayotgan xatolar;
Istisno holatlarda ishlash tufayli kutilmagan nosozliklar.

Tanqidchilar

Erik Hollnagel fikricha "eski" ko'rinishdan "yangi" ko'rinishga o'tish etarli emas. Biror kishi "yo'q" ko'rinishiga qadar borishi kerak. Bu shuni anglatadiki, xato tushunchasi, foydalanuvchi xatosi yoki foydalanish xatosi konstruktiv emas, balki halokatli bo'lishi mumkin. Buning o'rniga, u ushbu o'zgaruvchanlik foydali va zarur bo'lganligi sababli, kundalik harakatlar samaradorligining o'zgaruvchanligiga e'tibor qaratishni taklif qiladi. Aksariyat hollarda natija shundan iboratki, ishlar to'g'ri ketmoqda, ba'zi hollarda noto'g'ri. Ammo sababi bir xil.^[15]Hollnagel bu haqida yozganlarida kengaytirdi samaradorlik - puxta savdo printsipi^[16] Qarshilik muhandisligi,^[17]va bardoshli sog'liqni saqlash tarmog'i.^[18]

Adabiyotlar

^ http://www.mddionline.com/article/issue-use-not-user-error
^ [1], Mudofaa vazirligi inson omillarini tahlil qilish va tasniflash tizimi: baxtsiz hodisalarni tekshirish va ma'lumotlarni tahlil qilish vositasi
^ [2], Dekker: Inson xatosini qayta tiklash
^ [3], Erik Hollnagelning uy sahifasi
^ [4], Hollnagel: Nega "Inson xatosi" ma'nosiz tushuncha
^ [5], Stiv Keysi: hayratga soladigan Phasers-ni o'rnating
^ [6], Sidney Dekker: Inson xatolarini anglash bo'yicha dala qo'llanmasi
^ [7], Vayler va Harel: foydalanish xatolar xavfini boshqarish: ITS ogohlantirish tizimlarini amaliy tadqiqoti
^ [8], Dekker, 2007: Inson xatolarini anglash bo'yicha dala qo'llanmasi
^ [9], Kuk RI, Vuds DD, Miller S [1998] Ikki hikoyalar haqida hikoya: bemorlarning xavfsizligiga qarama-qarshi qarashlar
^ [10], FDA, tibbiy asboblar, lug'at
^ NISTIR 7804: Elektron sog'liqni saqlash yozuvlarini texnik baholash, sinovdan o'tkazish va ulardan foydalanishni tasdiqlash, loyihasi, 2011 yil sentyabr, bet. 10. [11]
^ Stiv Keysi, sizning xizmatingizdan esdalik, Set Phasers on Stun, 1998 y
^ [12], Zonnenshain & Harel: Vazifa yo'naltirilgan SE, INCOSE 2009 konferentsiyasi, Singapur
^ [13] Hollnagel: Baxtsiz hodisalarni asosiy sabablardan ishlashning o'zgaruvchanligiga qadar tushunish
^ [14], ETTO printsipi - samaradorlik-puxta savdo-sotiq
^ [15] Hollnagel, Paries, Woods, Wreathall (muharrirlar): Amalda chidamlilik muhandisligi
^ [16] bardoshli sog'liqni saqlash tarmog'i

Tashqi havolalar

[1] ttp://www.mddionline.com/article/issue-use-not-user-error

[2] [1], Mudofaa vazirligi inson omillarini tahlil qilish va tasniflash tizimi: baxtsiz hodisalarni tekshirish va ma'lumotlarni tahlil qilish vositasi

[3] [2], Dekker: Inson xatosini qayta tiklash

[4] [3], Erik Hollnagelning uy sahifasi

[5] [4], Hollnagel: Nega "Inson xatosi" ma'nosiz tushuncha

[6] [5], Stiv Keysi: hayratga soladigan Phasers-ni o'rnating

[7] [6], Sidney Dekker: Inson xatolarini anglash bo'yicha dala qo'llanmasi

[Weiler-8] [7], Vayler va Harel: foydalanish xatolar xavfini boshqarish: ITS ogohlantirish tizimlarini amaliy tadqiqoti

[9] [8], Dekker, 2007: Inson xatolarini anglash bo'yicha dala qo'llanmasi

[10] [9], Kuk RI, Vuds DD, Miller S [1998] Ikki hikoyalar haqida hikoya: bemorlarning xavfsizligiga qarama-qarshi qarashlar

[11] [10], FDA, tibbiy asboblar, lug'at

[12] NISTIR 7804: Elektron sog'liqni saqlash yozuvlarini texnik baholash, sinovdan o'tkazish va ulardan foydalanishni tasdiqlash, loyihasi, 2011 yil sentyabr, bet. 10. [11]

[13] Stiv Keysi, sizning xizmatingizdan esdalik, Set Phasers on Stun, 1998 y

[Task-oriented-14] [12], Zonnenshain & Harel: Vazifa yo'naltirilgan SE, INCOSE 2009 konferentsiyasi, Singapur

[15] [13] Hollnagel: Baxtsiz hodisalarni asosiy sabablardan ishlashning o'zgaruvchanligiga qadar tushunish

[16] [14], ETTO printsipi - samaradorlik-puxta savdo-sotiq

[17] [15] Hollnagel, Paries, Woods, Wreathall (muharrirlar): Amalda chidamlilik muhandisligi

[18] [16] bardoshli sog'liqni saqlash tarmog'i

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]